※項目は全て（必須）となります※ ■お名前 （必須） ■ふりがな （必須） ■電話番号 （必須） ■メールアドレス （必須） 【どの老人ホームについてのお問い合わせですか？】 ※複数選択可 【ペット可介護付き有料老人ホーム（長谷工シニアウェルデザイン）】 ■東京都 ブランシエール王子 ブランシエール日暮里 ブランシエール井草 ■埼玉県 ブランシエール大宮公園 ブランシエール新所沢 ブランシエールリボンシティ川口 ブランシエール浦和 ブランシエール浦和2 ブランシエール所沢 ブランシエール川越南 七彩の街 ■神奈川県 ブランシエール湘南辻堂 ブランシエール港北2 ブランシエール港北 【お問い合わせ内容】（必須） 物件の詳細を知りたい（入居条件や費用など） お部屋の内見、ホームの見学をしたい 高齢者住宅について相談をしたい その他（下記にご記入ください） 【ペットについて】（必須） 種別をチェックし、それぞれ頭数を選択してください。 小型犬 ０匹１匹２匹３匹４匹以上 中型犬 ０匹１匹２匹３匹４匹以上 大型犬 ０匹１匹２匹３匹４匹以上 猫 ０匹１匹２匹３匹４匹以上 その他 ※種別違いで多頭追加となる場合は、お問合せ内容に追記してください。 ０匹１匹２匹３匹４匹以上 （例）うさぎ、フェレット、ハムスター、鳥など 将来飼育希望 ※入居後に追加飼育を検討されている場合も選択してください。 ※種別違いで多頭追加となる場合は、お問合せ内容に追記してください。 未定小型犬中型犬大型犬猫その他 ０匹１匹２匹３匹４匹以上 飼育なし 【ご希望の返信方法】（必須） 電話E-mailその他 ※その他の場合は、下記に連絡方法を記入してください。 個人情報につきましては「個人情報保護方針について」をご参照ください。 個人情報の取扱いについて、同意の上、送信します。
